Nel corso della seduta vaccinale pomeridiana dell’11 giugno presso il centro San Biagio di Pistoia si è verificato un evento di somministrazione di soluzione fisiologica in luogo di vaccino pfizer per sei persone.
Il team vaccinale si è accorto di avere utilizzato una fiala in meno rispetto a quelle che sarebbero state necessarie per vaccinare le persone fino a quel momento registrate nel box, effettuando un periodico controllo di congruenza tra dosi somministrate e farmaci prelevati da frigorifero.
Le persone vaccinate nel turno pomeridiano fino al momento in cui l’evento è stato riscontrato sono 36, delle quali 30sono state correttamente vaccinate.
L’operatore sanitario ha erroneamente diluito con soluzione fisiologica una delle fiale già utilizzate, priva di principio attivo. L’operazione di diluizione è stata condotta nel rispetto delle norme di sterilità. Le sei persone alle quali è stata somministrata la soluzione fisiologica non corrono alcun rischio, né hanno subito alcun danno dalla somministrazione.
Sarà cura dell’Azienda USL contattare nella giornata di sabato 12 giugno tutti i 36 utenti per avvisarli del fatto che, nel corso della seduta vaccinale, alcune persone abbiano ricevuto soluzione fisiologica e non vaccino. Ancorchè i sei utenti che hanno ricevuto soluzione fisiologica siano identificabili a seguito della ricostruzione degli eventi condotta finora, l’Azienda, decorsi 28 giorni, proporrà la effettuazione di prelievo ematico per controllo dei titoli anticorpali per Covid a tutti i 36 utenti. Il risultato dell’indagine consentirà con certezza di individuare le 6 persone non vaccinate, alle quali sarà offerto nuovo ciclo vaccinale.
L’Azienda USL attiverà il proprio team di Rischio clinico per compiere audit sulla dinamica della seduta e per analizzare eventuali punti deboli in merito alla attuazione della procedura vaccinale.
“Sono profondamente dispiaciuto in merito a quanto occorso” - dichiara il Direttore Generale, Paolo Morello Marchese -. Mi preme precisare che nessuno degli utenti rischia danni alla propria salute a seguito di somministrazione di soluzione fisiologica. L’Azienda USL, effettuate le indagini di laboratorio necessarie, si farà tempestivamente carico di eseguire nuovo ciclo vaccinale ai sei cittadini”.
Fonte: Ausl Toscana Centro - Ufficio stampa
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